Стрептокиназа при внутривенной инфузии в дозах 0,5 1 млн. ЕД/сут вызывает выраженную гипофибриногенемию, накопление в плазме продуктов фибринолиза, обладающих актикоагулянтным и дезагрегационным свойством, а
Тромболитическая терапия в прошлом чаще проводилась препаратами фибринолизина в сочетании с гепарином [Чазов Е. И., 1966; Панченко В. М., 1967; Андреенко Г. В., 1967], а в последние годы активаторами фибринолиза, среди которых наибольшее распространение получили стрептокиназа и урокиназа [Малиновский Н. Н.и др., 1976; Андреенко Г. В., 1978; Чазов Е. И., Лакин К. М., 1980; Cammarano, 1974, и др.].
В терапевтической клинике прибегать к введению протаминсульфата приходится редко, в основном при профузных кровотечениях из острых шоковых язв. Чаще протаминсульфат используют хирурги для купирования очень сильной гепаринизации при работе с АИК, гемодиализе, гемосорбции и т. д. Нарушения гемостаза при лечении препаратами фибринолитического и дефибринирующего действия
Лечение. Снижение дозы гепарина или его отмена быстро нормализует гемостаз; дополнительно можно ввести небольшую дозу протаминсульфата препарата, ингибирующего гепарин. На каждые 100 ЕД введенного за последние 4 ч гепарина вводят внутривенно 0,5 1 мг протаминсульфата в 1 % растворе. Если эффект оказался недостаточным, то дополнительно вводят еще 0,25 мг препарата. Следует избегать передозировки протаминсульфата, так как при избыточном введении он сам вызывает гипокоагуляцию, которую врачи нередко ошибочно трактуют как гепариновую.
Обширные и множественные кровоизлияния наблюдаются в основном при очень значительной передозировке гепарина лиоо при вторичном снижении у больного количества тромбоцитов в крови (у некоторых больных развивается так называемая гепариновая тромбоцитопения). Опасны ретроперитонеальные геморрагии, которые могут привести к смерти [Lowe et al., 1979;Belch et al., 1980].
Клиника. Геморрагический синдром при гепаринотерапии возникает намного реже и бывает, как правило, значительно легче, чем при лечении антикоагулянтами непрямого действия. Это объясняется тем, что гепарин не нарушает синтез факторов свертывания, а лишь блокирует их активированные формы, действует кратковременно и быстро выводится из кровотока. Серьезную опасность этот препарат представляет лишь у больных с имеющимся, хотя, может быть, и невыявленным, кровотечением или при других процессах (сосудистых, деструктивных и т. д.), легко осложняющихся геморрагиями. Например, он может спровоцировать обильное кровотечение при язвенной болезни, эрозивном гастрите, острых эрозиях и язвах шоковогипоксического генеза или лекарственного происхождения (ацетисалициловая кислота, бутадион и др.). Он легко провоцирует легочные кровотечения у больных с бронхоэктазами и кавернами, застоем в малом круге кровообращения, кровотечения из вен пищевода при циррозе печени, кровоизлияния в мозг у больных гипертонической болезнью и т. д.
Опыт показал, что при лечении гепарином коагуляционную активность крови можно снизить в 2 2/а раза и долго поддерживать на этом уровне без опасности геморрагических осложнений. Многие больные хорошо переносят и более выраженную гипокоагуляцию (удлинение показаний тестов в 3 4 раза), хотя появляются небольшие геморрагии петехии, синячки на месте инъекций и т. д.
Большинство авторов отдают предпочтение стандартизированным глобальным тестам, поскольку они просты и точны, не дают большого разброса нормальных показателей. Чаще всего используют активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), но, по нашим данным, не менее точен и вместе с тем не требует специальных реактивов редццированный (однопробирочный с определением на 10й минуте инкубации гемолизаткальциевой смеси) аутокоагуляционный тест [Гервазиев В. Б., Баркаган Л. 3. 1973; Баркаган 3. С., 1975]. Результаты этих тестов полностью сопоставимы, но АПТВ менее воспроизводимо, поскольку его ооказания зависят от активности разных образцов кефалина и каолина [Teien, Abildgaard, 1976].
. Решающее значение имеет адекватность контроля за действием гепарина глобальными (время свертывания цельной крови, тромбоэластография, активированное парциальное тромбопластиновое время, аутокоагуляционный тест) и парциальными методами, отражающими действие комплекса гепарин антитромбин III на какойлибо один компонент свертывающей системы тромбин (по тромбиновому времени плазмы), фактор Ха и др. Методы, основанные на использовании хромогенных субстратов, менее доступны и не имеют преимуществ перед коагуляционными.
При длительной внутривенной инфузии гепарина легче контроливать его гипокоагуляционный эффект. При хорошем мониторном наблюдении этот способ введения дает наименьшее число геморрагических осложений. Значительно менее эффективны и более опасны внутривенные введения гепарина через каждые 4 ч, когда происходят большие перепады в гемокоагуляции от почти полной несвертываемости крови до нормальных показателей или даже гиперкоагуляции перед каждым очередным введением (период полувыведения гепарина из циркуляции составляет 70 100 мин и к концу 3 4го часа его в крови почти совсем нет). Геморрагические и тромботические осложнения при таком прерывистом введении бывают в 7 раз чаще, чем при длительной инфузии [Saizman et al., 1975; Glazier, Crowell, 1976; Mockros et al., 1979]. Чтобы смягчить эти перепады, используют комбинированные способы введения препарата (подкожное и внутривенное).
Дозирование гепарина сталкивается с большими трудностями и не поддается никаким априорным расчетам, поскольку его гипокоагуляционный эффект варьирует в очень больших пределах и зависит от содержания в плазме больного антитромбина III (без антитромбина гепарин почти не оказывает антикоагулянтного действия и эту резистентность нельзя преодолеть наращиванием дозы препарата), содержания в крови белков острой фазы, связывающих и инактивирующих гепарин, и фиксации комплекса антитромбин III гепарин на сосудистом эндотелии. Дозирование гепарина в единицах на килограмм массы тела сугубо ориентировочное, пригодное только для расчета начальной пробной дозы. Такая исходная доза чаще составляет 300 ед/(кгgсут). Затем в зависимости от гипокоагуляционного эффекта и цели применения препарата эту дозу либо увеличивают (иногда в 2 3 раза), либо снижают. Следует помнить, что и увеличение дозы не всегда оказывается эффективным и может даже истощить запасы антитромбина III. В ряде случаев полезнее дополнительное введение в организм гемопрепаратов, содержащих антитромбин III (например, замороженной плазмы lit) 3. С. Баркагану и соавт., 1978, 1979), либо удаление из крови больного белков острой фазы и парапротеинов (плазмаферез). Эти воздействия восстанавливают чувствительность системы гемостаза к гепарину, при них уже нельзя увеличивать дозу препарата.
Генерализованное геморрагическое действие гепарина связано либо с его передозировкой, либо с нераспознанными фоновыми нарушениями гемостаза, при которых введения гепарина противопоказаны.
Однако бывает индивидуальная непереносимость гепарина; подкожное введение препарата сопровождается острой болью, развитием геморрагий и даже некрозов кожи над ними (типа феномена Санарелли Швартцманна).
В последние годы такой способ введения гепарина используется в ведущих центрах все реже и реже; не фигурирует он и в рекомендациях рабочей группы Международного комитета по тромбозам и гемостазу (1978). Подкожные введения гепарина широко используют для профилактики и лечения тромбозов и синдромов диссеминированного внутрисосудистого свертывания. По принятой в настоящее время методике Kokkar (1975, 1977, 1980), препарат вводят в подкожную клетчатку живота ниже пппка, в участки, где не проходят крупные вены. Используют хорошо заточенные тонкие иглы, концы которых погружают в глубь подкожной жировой клетчатки (при слишком поверхностном введении образуются более крупные кровоизлияния). Подкожная клетчатка живота наименее васкуляризирована, что обеспечивает медленную резорбцию препарата, позволяет вводить его 2 4 раза в сутки, добиваться равномерного действия на систему свертывания крови. Имеете с тем инъекции в область живота наименее болезненны.
Выраженность локальных геморрагий зависит от свойств примененного препарата (натриевая соль дает большие геморрагии, чем кальциевая), техники его введения подбора игл, травматичности инъекций, перемещения конца иглы в ткани, дозы препарата, а также свойств и васкуляризации тканей, куда вводят гепарин. От свойств тканей зависят скорость резорбции гепарина в кровоток, продолжительность действия после инъекции. При внутримышечных введениях препарата образующиеся кровоизлияния изза большей васкуляризации ткани бывают значительно большими (хотя и менее заметными), чем при подкожных. Резорбция гепарина из мышцы происходит в 2 2/а ряза бсстрее, чем из подкожной клетчатки, но при образовании гематомы в области инъекции она резко замедляется. Дозировать препарат и создать управляемую гипокоагуляцию при внутримышечном введении очень трудно, а образование глубоких гематом, иногда превращающихся в инфильтраты, создает неудобства для практического использования этой методики.
Локальные геморрагии образуются лишь при подкожном или внутримышечном введении препарата, а при внутривенном они не формируются (за исключением случаев сквозного прокалывания вены и частичного попадания гепарина в периваскулярное пространство).
Геморрагии, вызываемые гепарином, можно подразделить на локальные, возникающие в местах введения препарата, и генерализованные, связанные с его действием на всю систему гемостаза.
| | Геморрагический синдром, обусловленный гепарином
Новости медицины
Геморрагический синдром, обусловленный гепарином
Комментариев нет:
Отправить комментарий